青山学院大学の学生寮・学生会館パンフレット請求

お客様情報を入力ください

ドーミーアカウントをお持ちの方は、ログインすると入力がスムーズです。

氏名（全角）

フリガナ（全角カタカナ）

性別

ご入居予定（ご本人との続柄）

メールアドレス（半角英数記号）

入力したアドレス宛に確認メールを送信させて頂きます。

パスワード設定

半角の英文字と数字を2種類以上組み合わせた6文字以上で設定ください。

電話番号（半角数字）*日中連絡がとりやすい番号

ご入居予定者の氏名

ご入居予定者のフリガナ

進学状況

第一志望校（または在学校）

学校名を入力してください

第二志望校

学校名を入力してください

受験予定の試験

※現時点で受験する予定のある入試の種類を選んでください（複数回答可）

ご希望エリア

パンフレットの受取方法はPDFのダウンロードか郵送を選べます。
郵送を希望する場合、以下チェックボックスにチェックを入れて下さい。

パンフレット送付先住所

（日本国内に限る）

郵便番号

郵便番号がわからない時

都道府県
市区町村・番地

例：千代田区外神田2-18-8

建物名・部屋番号